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DICHIARAZIONE POSSESSO REQUISITI PER SUPPLENZE LICEO MUSICALE Nota MIUR Prot. n. AOODGPER 319 del 01/04/2014-ANNO SCOLASTICO 2015/2016
Personale docente supplente incluso graduatorie ad esaurimento e graduatorie d’istituto (compilate ai sensi del D. M. 353 del 22/05/2014) Classi di concorso A031 - A032 - A077
ALL’UFFICIO SCOLASTICO TERRITORIALE DI ALESSANDRIA
ESCLUSIVAMENTE tramite P. E. C. all’indirizzo uspal@postacert.istruzione.it entro il 15 luglio 2015
Il/la sottoscritt..………………………………………..…………………… nato/a il …………………………
a…………………………………………………………………………………..……………..….(prov.…….) residente a …………….……………………………………………..……………………(prov. ……………..) via……………………………….……….………cap.…………..…telefono……………………...……..……. ai fini di quanto precisato dalla nota MIUR Prot. n. AOOODGPER 319 del 01/04/2014,
DICHIARA
Sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del D. P. R. n. 445 del 28/12/2000:
- Di essere incluso/a nelle graduatorie provinciali ad esaurimento della provincia _____________ (triennio 14/17) classe di concorso (barrare la/le casella/e d’interesse)
[   ] A031 | [    ] A032 | [    ] A077
-Di essere incluso, altresì, nelle graduatorie d’istituto compilate ai sensi del D. M. 353 del 22/05/2014 della provincia di _________ (triennio scolastico14/17) classe di concorso (barrare la/le casella/e d’interesse)		
[   ] A031 | [   ] I ^fascia | [   ] II^ fascia | [   ] III^ fascia
[   ] A032 | [   ] I ^fascia | [   ] II^ fascia | [   ] III^ fascia
[   ] A077 | [   ] I ^fascia | [   ] II^ fascia | [   ] III^ fascia
- Di essere in possesso dei requisiti previsti dall’Allegato E di cui alla nota MIUR prot. n. 319 del 01/04/14 riportato all’art. 6 bis del CCNI sulle utilizzazioni e assegnazioni provvisorie a.s. 15/16;
- Di aver prestato il seguente servizio specifico per almeno un anno scolastico nei Licei musicali ordinamentali di cui al D. P. R. 89/2010
insegnamento di …………………………………………n. ore……………… nel Liceo Musicale di ……………………………………………………………
anno scolastico ………………..dal ………………..al………………………….
- Di essere in possesso di abilitazione per l’insegnamento di (barrare la/e casella/e d’interesse) :
[    ] A031
[    ] A032
[    ] A077 specialità strumentale ………………………(indicare strumento)
-Di essere in possesso dei sotto indicati titoli di studio(barrare la/e casella/e d’interesse)
[ ] Diploma di conservatorio con indicazione dello specifico strumento ………….
Conseguito il………….presso………………………………………………….
[ ] Diploma di Canto
Conseguito il ………....presso………………………………………………….
-Di essere interessato/a al conferimento di supplenza annuale a. s. 2015/16 presso il Liceo Musicale di Alessandria per le seguenti Discipline (barrare la/e casella/e di interesse con indicazione dell’ ordine di preferenza) :
[ | ] Esecuzione e interpretazione - per un carico orario pari a ore ____
[ | ] Laboratorio di musica d’insieme – per un carico orario pari a ore______
Luogo e Data_____________ | FIRMA____________________