Title: ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DI MILANO
Author: M.I.U.R.
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All’Ufficio Scolastico Regionale per il Piemonte    
Ambito Territoriale per la provincia di  Biella
Ufficio Esami di Stato
inviare via mail all’indirizzo:
laura.grilli.bi@istruzione.it

OGGETTO:	Esame di Stato anno scolastico 2015-2016 – Candidato esterno.
	Alunni che cessano la frequenza dopo il 31 gennaio e prima del 15 marzo 2016.       

SI PREGA DI SCRIVERE IN CARATTERE STAMPATELLO

Il/La sottoscritto/a  Cognome _____________________________ Nome __________________________
nato/a il ______________________  a _______________________________ prov. _________________
residente in _____________________________________________________ prov. _________________
via _____________________________________________________ n. _________ c.a.p. ____________
e-mail _______________________________________________________________________________ tel. fisso ___________________________________  cell.  _____________________________________
già alunno interno della classe______________  del corso di studi _______________________________ presso l’istituto___________________________________ fino al _______________________________ 
CHIEDE

di sostenere l’esame di Stato, nell’anno scolastico 2015-2016, in qualità di candidato esterno, presso una delle seguenti istituzioni scolastiche

1)	_______________________________________________________________________________
2)	_______________________________________________________________________________
3)	_______________________________________________________________________________

•	corso di studio ______________________________________________________________________
•	indirizzo ___________________________________________________________________________
•	opzione ____________________________________________________________________________
•	lingua/e straniera/e ___________________________________________________________________

Data ________________________________	      Firma _____________________________________

Allega alla presente:
1)	fotocopia del bollettino del c/c postale n. 1016, dell’importo di € 12,09, relativo alla tassa erariale;
2)	dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 sul possesso dei requisiti di ammissione all’esame, compresa la residenza;
3)	fotocopia del documento d’identità;
4)	copia certificazione attestante il ritiro della frequenza dalle lezioni depositato presso la segreteria scolastica dell’Istituto.