Esami di Stato A.S. 2014/2015
Dichiarazione Disponibilità Per La Nomina A Commissario Esterno In Sostituzione Commissari/Presidenti  Impossibilitati Ad Assumere L’Incarico
(da far pervenire via mail,   scegliendo   tra      
 paolo.nichino@istruzione.it       o         alessandro.dambrosio.to@istruzione.it
     
 o      con consegna all’URP del piano terra    o      via posta ordinaria )

All’Ambito Scolastico  Territoriale di    	Via Coazze, 18  - 10138 TORINO
			
Il sottoscritto ___________________________________________________________________ 
CHIEDE
di essere tenuto in considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno/presidente nelle commissioni degli esami di stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di II grado del corrente anno scolastico, in sostituzione dei commissari/presidenti impossibilitati ad assumere l’incarico.
A tal fine dichiara:

-	 di trovarsi nella seguente posizione:
□	Docente II grado di ruolo (Istituto statale)	Classe di concorso 	
□	Docente abilitato		Classi di concorso 	
□	Docente laureato    (Laurea  __________________________________________________) 
       conseguita presso l’Università degli Studi di _____________________________________ 
       nell’A.A._________ con piano di studi valido per l’accesso alla classe di concorso richiesta (indicare codice classe di concorso_____________________) 

-	 di aver prestato servizio nelle sottoindicate istituzioni scolastiche:
A.S. 2014/2015  _____________________________________________ __________________
A.S. 2013/2014 	
A.S. 2012/2013 	

-	 di aver già maturato l’esperienza di:
   Commissario esterno agli Esami di stato finali dei corsi di studio di II grado nell’ a.s. _________ 
□	Insegnamento in scuole secondarie di II grado statali
□	Insegnamento in scuole secondarie di II grado paritarie
□	Commissario esterno agli Esami di Stato finali dei corsi di studio II grado nell’a.s. ……….
□	Commissario interno agli Esami di Stato finali dei corsi di studio II grado nell’a.s…………
-	che i propri dati anagrafici e i propri recapiti telefonici sono i seguenti:
			
Cognome	Nome	
Nato il	A                                                                                                 Prov (        )	
Residente                                                                           Cap                     Prov (         )   Via                                                                                    	
Domiciliato                                                                        Cap                     Prov (        )   Via                                                                                      	
Recapiti telefonici	 	

					
Indirizzo mail ………………………………………………………………………………………….
Firma                                                                                              data