Da compilare a cura dell’istituzione scolastica

Denominazione  Scuola ______________________________________________________________________________
di_____________________________________________

Estremi di acquisizione della domanda  Prot.n .__________________   	del ______________________

DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI PER IL DIRITTO ALLO STUDIO (150 ORE) PER L’ANNO SOLARE  2015   .

							ALL’Ufficio Scolastico Provinciale
							Via Giolito, 1
13100 Vercelli
( per il tramite del Dirigente scolastico )

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a  a ___________________________________ (Prov. ______) il _____________________
in servizio nell’A.S.2014/2015 presso la scuola _______________________________________ di ____________________________________ in qualità di (1):
     DOCENTE di:       Scuola dell’Infanzia        Scuola Primaria        Scuola di I° grado  □Scuola di II° grado
        religione cattolica (specificare grado d’istruzione)         attività alternative (specificare grado d’istruzione)

   PERSONALE A.T.A. con la qualifica di ___________________________________________
con la seguente posizione giuridica (1):

	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio ad orario intero;

con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio a tempo parziale (part-time di n. _____ ore su n. _____ ore settimanali);

con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico(31-8), ovvero fino al termine delle attività didattiche(30-6), con prestazione di servizio ad orario intero;

con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico (31-8), ovvero fino al termine delle attività didattiche(30-6), con prestazione di sevizio a tempo parziale (parte-time di n. _______ore su n. ______ore settimanali).

con contratto di supplenza temporanea    dal_____________    al __________________

CHIEDE

di poter fruire nell’ anno  solare 2015  dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal CCDR 2013, per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (1)

1.	1 rinnovo dei permessi per il numero di anni pari alla durata legale del corso, consentendo l’estensione ad un ulteriore anno fuori corso, nei casi in cui il contingente provinciale non fosse superiore al limite previsto dall’art. 1);

1.	2  frequenza e preparazione ai relativi esami di corsi finalizzati al conseguimento del titolo di studio proprio della qualifica di appartenenza e ai corsi finalizzati al conseguimento di titoli di qualificazione professionale, compresi i corsi di abilitazione e di specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno, i corsi di riconversione professionale e quelli comunque riconosciuti nell’ambito   dell’ordinamento scolastico;

3   frequenza e preparazione ai relativi esami di corsi finalizzati al conseguimento di un diploma di laurea triennale o specialistico  (o titolo equipollente) o di istruzione secondaria;

 4 frequenza e preparazione ai relativi esami di corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio post-universitari;

          5  frequenza  di corsi on-line in modalità “e-blended”.

OPPURE

CHIEDE

poter fruire nell’ anno solare 2015 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R.
n.395/88 e dal CCDR/2013, per la frequenza e la preparazione dei relativi esami del seguente
corso abilitante:

1)	PAS (anno 2014/2015)
2)	PAS (anno 2015/2016)
3)	SOSTEGNO
4)	TFA  II ciclo
5)	ALTRO

A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000		 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio : ____________________________________________________________, conseguito presso l’istituto/università _____________________________________di______________________ in data _______________;
•	di essere iscritto al _______anno del corso di studi (2) _______________________________
_________________________________della durata complessiva di _______ anni, presso (3) istituto/università _________________________________  di _____________________ per il conseguimento del seguente titolo di studio _____________________________________ (4)
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________ di ruolo e di n._________ anni non di ruolo;

•	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei seguenti  precedenti anni 

       2004          2005           2006           2007          2008         2009          2010          2011           2012          2013       

e di aver conseguito il seguente titolo di studio_________________________________________________________
(ovvero  di non aver mai  usufruito dei permessi            

Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ____________________				________________________________
									(Firma del richiedente)

      VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO

________________________
       (timbro lineare e firma)

NOTE:
(1) Barrare con il simbolo   X   la voce che interessa;
(2) Riportare l’esatta denominazione del corso di studi  al quale si è iscritti;
(3) Riportare per esteso l’esatta denominazione dell’istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo, cui inviare eventuali richieste di conferma delle dichiarazioni rilasciate, specificando per le istituzioni non statali gli estremi del riconoscimento da parte dell’ordinamento pubblico italiano.
(4) Riportare per esteso  l’esatta denominazione del titolo di studio da conseguire.
NB le domande che risulteranno mancanti(anche parzialmente ) dei dati richiesti non saranno prese in considerazione.